Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Jena

Minimal-invasive Mitralklappen- und Trikuspidalklappenchirurgie (MIC-MKR/TKR)


Einleitung

Seit Mitte der 90er Jahre haben ähnlich der Allgemein- und Thoraxchirurgie im Sektor der Herzchirurgie minimal-invasive Operationen ihren Einzug gefunden. In der operativen Therapie der Mitral- und Tricuspidalklappe spielen minimal invasive Operationsverfahren eine herausragende Rolle. Diese Technik wird in Jena bereits seit Jahren verwendet.
Mehr als 65 Prozent aller Mitralklappenoperationen in Jena werden heute mit einem minimal invasiven Zugang durchgeführt. Nur bei zusätzlich erforderlichen Eingriffen an der Aortenklappe und/oder an den Herzkranzgefässen (Bypasse) muß der Brustkorb komplett eröffnet werden.


Ziele

Die Ziele sind, die Patienten schonender zu operieren, eine möglichst geringe Belastung und eine schnelle Mobilisierung nach der Operation zu erreichen


Zugang

Bei der konventionellen Methode wird das Brustbein auf einer Länge von 20 bis 30 Zentimetern aufgetrennt, so dass der Chirurg freien Zugang zum Herzen hat. Im Gegensatz zu dieser Methode gelangt der Operateur bei der MIC-Operation über einen kleinen seitlichen Schnitt von wenigen Zentimetern zwischen den Rippen (anterolaterale Minithorakotomie) zum Herzen, ohne das Brustbein zu eröffnen. Die Herz-Lungen-Maschine wird über die Femoralgefäße (Beinarterien und -venen) durch einen 2 cm Schnitt angeschlossen.

Abb. 1) Schematische Darstellung der minimalinvasiven Mitralklappen- und Trikuspidalklappenchirurgie

Vorteile: Die Belastung des Patienten ist gering und es wird ein günstigeres kosmetisches Ergebnis erreicht. Eine kleinere Wunde verringert vor allem das Auftreten von Wundinfektionen, Nachblutungen und Instabilitäten des Brustbeins.


Abb. 2) Narbe nach Eingriff an der Mitral- bzw. Tricuspidalklappe sowie bei Vorhofseptumdefekten. Der Brustkorb bleibt verschlossen.

Der Operateur arbeitet während der Operation unter direkter Sicht auf Herz und Herzklappe über die kleine seitliche Öffnung im Brustkorb. Zuerst werden die Herzklappe und der subvalvuläre Bereich (Bereich unterhalb der Klappe) dargestellt. Nun können die operativen Maßnahmen mit Präzision durchgeführt werden. Zu Ausbildungszwecken und zur Verbesserung der Sicht in bestimmten Situationen kann ein Kamerasystem zusätzlich über einen 1cm Schnitt in die Brusthöhle eingeracht werden.

 

Abb. 3) Zugang zur minimalinvasiven Mitralklappen- und Trikuspidalklappenchirurgie mit speziell entwickelten Wundspreizern und Wundhaltern Abb. 4) Sicht des Chirurgen nach Eröffnung des Herzbeutels.

Eingriffe an der Mitralklappe

Der Fokus in der operativen Versorgung liegt heute eindeutig bei der Rekonstruktion (Wiederherstellung) von Mitral- und Trikuspidalklappen, unter Anwendung zahlreicher individueller Techniken. Mehr als 85 Prozent aller Mitralklappenerkrankungen werden in der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie der FSU Jena repariert ("rekonstruiert"). Für die reine Mitralklappeninsuffizienz liegt der Anteil an Reparaturen bei nahezu 100 Prozent.

Abb. 5) Sicht des Chirurgen bei der Eröffnung des linken Vorhofes als Zugang zur Mitralklappe. Durchsichtig gezeichnet die Kanüle der Herz-Lungen-Maschine, die von der Leiste nach oben geschoben wird.

 

Je nach Ursache der Mitralklappenerkrankung kommen verschiedene Techniken für die Rekonstruktion zum Einsatz

 

  • Mitralklappenanuloplastie: Bei Vorliegen einer Mitralklappeninsuffizienz, hervorgerufen durch einen erweiterten Klappenring, besteht die Möglichkeit, das Gerüst der Herzklappe durch einen Anuloplastiering (Kunststoffring) zu stärken. Dieser Ring wird in entsprechender Größe auf den Klappenansatz aufgenäht.

    Abb. 6) Kunststoffring

    Abb. 7) Einnähen eines noch in der Halterung befindlichen Anuloplastierings
  • Chordaverkürzung: Überdehnte Sehnenfäden, die ein Rückschlagen des Klappensegels in den Vorhof zulassen, kann man mit einer speziellen Technik verkürzen. So wird der Papillarmuskel, an dem die Sehnenfäden inserieren von der Spitze her eingeschnitten, mit Nahtmaterial eine Schlinge um den Sehnenfaden gelegt und ein Stück vom Ansatz des Sehnenfadens in den Schlitz des Papillarmuskels hineingezogen. Der Schnitt wird durch Verknoten des Nahtmaterials wieder verschlossen.

 

  • Chordaplastik: Abgerissene Sehnenfäden können durch künstliches Sehnenmaterial ersetzt und erneut mit dem Papillarmuskel verbunden werden.
    Abb. 8) a) abgerissener Sehnenfaden; b) Befestigen des künstlichen Sehnenmaterials; c) wiederhergestellte Klappe


  • Kommissurotomie: Stenosierten AV-Klappen kann durch einen Einschnitt der verwachsenen Anteile, die nahe dem Klappenring sitzen, wieder eine normale Öffnungsfläche zugeführt werden.

 

Eingriffe an der Tricuspidalklappe

Eingriffe an der Trikuspidalklappe werden meist in Kombination mit Mitralklappen- operationen, jedoch auch isoliert durchgeführt. Die Technik entspricht der wie oben beschrieben, zusätzlich wird an der rechten Halsseite eine Kanüle für die Herz-Lungen-Maschine eingebracht.






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