- Konventionelle Bypass-Operation
- Entnahme von Beinvenen als Bypassgefäße
- Entnahme der Arteria radialis als Bypassgefäß
- Total-arterielle-Bypass-Operation
- Bypass-Operation ohne Herz-Lungen-Maschine
- Bypass-Operation minimalinvasiv
Anatomie
Das Herz besteht zum größten Teil aus Muskelgewebe. Jedes Gewebe muss zum Überleben mit Nährstoffen und Sauerstoff ernährt werden. Diese Versorgung wird mittels Durchblutung des Gewebes gewährleistet. Nun wird der Herzmuskel aber nicht durch die vielen Liter Blut, die jede Minute durch sein Inneres fließen, sondern durch den Blutfluss über die sogenannten Herzkranzgefäße, die über seiner Oberfläche verlaufen, ernährt.
Zwei große Herzkranzgefäße, die linke und die rechte Arteria coronaria, nehmen ihren Ursprung von der Aorta, ca. 1-2cm oberhalb der Aortenklappe. Die rechte Herzkranzarterie versorgt bei den meisten Patienten die Hinterwand mit großen Teilen der rechten Herzkammer, sowie die Trennwand zwischen beiden Herzkammern von der Rückseite des Herzens aus. Die linke Herzkranzarterie teilt sich kurz nach dem Abgang aus der Aorta in einen großen Zwischenkammerast, der auf der Vorderseite des Herzens verläuft und die Trennwand des Herzens von der Vorderseite aus versorgt, und in den Ramus circumflexus (nach hinten ziehender Ast), der in den meisten Fällen die Außenseite der linken Herzkammer mit Blut versorgt. Da sich die linke Herzkranzarterie kurz nach ihrem Abgang aus der Aorta in zwei große, bedeutende Äste teilt, ist in der Medizin die Rede von drei Herzkranzgefäßen. Von jenen großen drei Arterien gehen wiederum mehrere kleinere Äste ab, die ihresgleichen für die Versorgung bestimmter Abschnitte des Herzmuskels zuständig sind. Auch die Vorhöfe werden von kleinen Ästen der Koronararterien durchblutet.
Allgemein
Unter der Koronaren Herzerkrankung versteht man die chronische Verengung oder den Verschluss einer oder mehrerer Herzkranzarterien. Durch diese Verengung kann in Situationen größerer Belastung (Gartenarbeit, Treppensteigen), in denen das Herz häufiger und stärker schlagen muss, um ausreichend Blut in den Körperkreislauf zu befördern, nicht genügend Sauerstoff in den Herzmuskel gelangen. Ein akuter Verschluss einer Herzkranzarterie, durch den der entsprechende Muskelabschnitt nicht mehr versorgt wird, wird als Herzinfarkt bezeichnet. Das Muskelgewebe dieses Abschnittes geht aufgrund der fehlenden Versorgung unter und wird reorganisiert. Das heißt, dass sich an dieser Stelle eine Entzündung bildet und das zerstörte Gewebe durch Narbengewebe ersetzt wird. Da Narbengewebe nicht die Eigenschaft der Kontraktilität (Anspannen) besitzt, kann nicht mehr die gesamte Herzwand schlagen und genügend Blut in den Körperkreislauf gepumpt werden. Es kommt daher zur Herzschwäche (Herzinsuffizienz).
Statistik
Die Koronare Herzerkrankung macht einen großen Teil aller Herz-Kreislauferkrankungen aus, die in den Sterbestatistiken der westlichen Länder an oberster Spitze stehen. So wurden in Deutschland im Jahr 2005 mehr als 17% aller registrierten Todesfälle durch eine KHK oder einen Herzinfakt verursacht.
Ursachen und Entstehung
Die Arteriosklerose, im Volksmund auch Arterienverkalkung genannt, wird als Hauptursache für eine Koronare Herzkrankheit angesehen. Man versteht darunter Veränderungen der Gefäßinnenwand von Arterien, durch die Ansammlung von Fetten, Blutbestandteilen, Bindegewebe und Kalziumablagerungen. In späteren Stadien betreffen diese Veränderungen auch die Gefäßmuskelschicht. Diese "Verkalkung" führt zur Verhärtung der Gefäßwände mit folgendem Elastizitätsverlust, was zu einer Verengung des Gefäßdurchmessers führt. Diese Strömungshindernisse können zum einen einreißen und zum anderen begünstigen sie die Bildung von Blutgerinseln, was beides zum akuten Verschluss des Gefäßes, also zum Herzinfakt führt. Der Mechanismus der Entstehung einer Arteriosklerose ist von mehreren Faktoren abhängig. Sind diese Faktoren beim Patienten vorhanden, so steigt das Risiko für die Entstehung einer Koronaren Herzkrankheit. Risikofaktoren, die vom Patienten nicht beeinflussbar sind, sind das zunehmende Alter mit physiologischem Verschleiß der Gewebe sowie eine genetische Veranlagung für die Entstehung. Es gibt jedoch noch weitere Faktoren, die vom Patienten mit beeinflusst werden können. Darunter zählen Fettstoffwechselstörungen, insbesondere der erhöhte Cholesterinspiegel, Übergewicht, Rauchen, Bluthochdruck, Diabetes mellitus und mangelnde Bewegung. Eine Beseitigung der Risikofaktoren könnnen Sie als Patient in Form von Gewichtsabnahme, sportlicher Betätigung und Aufgabe des Rauchens selbst herbeiführen. Zur Beeinflussung der Risikofaktoren Bluthochdruck und Diabetes mellitus kann Ihr Arzt Ihnen Medikamente verschreiben, die den Blutdruck und den Blutzuckerspiegel auf normale Werte senken und somit einem Fortschreiten der Arteriosklerose entgegen wirken.
Neben der Arteriosklerose gibt es jedoch noch weitere, seltenere Ursachen für die Minderversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff. So können z.B. sogenannte Autoimmunkrankheiten, die chronische Entzündungen von Arterien und Venen hervorrufen, Verdickung des Herzmuskels mit Kompression der Herzkranzgefäße, aber auch Erkrankungen des Blutes wie Leukämien mit Erhöhung der Blutviskosität zur Minderversorgung des Herzmuskels führen.
Symptome
Das bei den meisten Patienten auftretende Symptom ist die Angina pectoris. Darunter versteht man einen Druckschmerz hinter dem Brustbein und/oder in der linken Brusthälfte, der in den linken Arm ausstrahlen und der sowohl brennenden als auch dumpfen Charakter haben kann. Viele Patienten beschreiben ihn auch als "Engegefühl in der Brust" oder "Zusammenschnüren des Herzens". Dieser Schmerz geht in akuten Fällen, die nicht selten einem Herzinfakt geschuldet sind, mit einem extrem starken Angstgefühl bis hin zur Todesangst einher. Die Schmerzen bei akuter Minderversorgung des Herzmuskels können aber auch gänzlich anders lokalisiert sein. So berichten Patienten von Schmerzen im Unterkiefer, im Magen oder im Schulterblatt, die gleichermaßen typisch sind.
Weitere Symptome einer KHKsind Atemnot, gesteigerte Herzfrequenz, Blutdruckabfall, Übelkeit und Erbrechen und eine vermehrte Schweißproduktion, insbesondere kaltschweißige Haut.
Jedoch gibt es auch Fälle, in denen Patienten trotz bestehender Erkrankung überhaupt keine Symptome verzeichnen oder gar ein Herzinfakt nahezu stumm abläuft.
Diagnostik
Werden Sie mit zeitweise auftretender Angina pectoris, Luftnot oder anderen Symptomen vom Hausarzt zum Herzspezialisten (Kardiologe) überwiesen, so wird dieser neben einem Ruhe-EKG (Elektrokardiogramm) ein sogenanntes Belastungs-EKG durchführen, bei dem die Herzaktionen während der Fahrt auf einer Art Hometrainer (Fahrrad-Ergometer) abgeleitet werden. So können unter Belastung auftretende Minderdurchblutungen des Herzmuskels im EKG nachgewiesen werden. Um mögliche Herzrhythmusstörungen, die auch Ursache einer Minderdurchblutung sein können, festzustellen, kann ein Langzeit-EKG, bei dem der Patient die EKG-Elektroden für 24 Stunden auf die Brust aufgeklebt bekommt und ein kleiner Apparat, der dem Patienten umgehängt wird, die Herzaktionen über einen ganzen Tag aufzeichnet. Im Herzultraschall, dem sogenannten Echo (Echokardiogramm) können etwaige Wandbewegungsstörungen, verursacht durch narbigen Umbau der Herzwand, nachgewiesen werden. Auch die noch vorhandene Auswurfleistung des Herzens kann so bestimmt werden. Dies sind die Basisuntersuchungen, die Ihr Kardiologe mit Ihnen durchführen wird. In bestimmten Situationen besteht die Notwendigkeit, zusätzlich eine Untersuchung der Halsschlagadern, ein Stress-Echo (Ultraschall unter Belastung), ein Herz-MRT oder eine Myokardszintigraphie vorzunehmen. Bei der Myokardszintigraphie wird ein für den Patienten nicht schädlicher, radioaktiver Stoff gespritzt, der sich in funktionsfähigen Herzmuskelabschnitten anreichert und genau sichtbar macht, wo bereits geschädigtes Gewebe vorhanden ist.
Heutzutage besteht die Möglichkeit in fortgeschritten Stadien der KHK eine Herzkatheteruntersuchung durchzuführen. Hierbei wird ein dünner Schlauch unter Zuhilfenahme eines Führungsdrahtes über die Leistenarterie oder die Handschlagader (Arterie radialis) eingeführt und über die Hauptschlagader (Aorta) zum Herzen bis zu den Abgängen der Herzkranzgefäße vorgeschoben. Von dort aus wird über den Katheter ein Kontrastmittel in die Herzkranzgefäße gespritzt, das sich mit dem Blutstrom verteilt und mögliche Verengungen oder Verschlüsse von Gefäßen sichtbar macht. Im Rahmen dieser Untersuchung können einige Stenosen bereits geweitet und, um eine erneute Verengung zu verhindern, ein sogenannter STENT (Drahtröhrchen) an dieser Stelle platziert werden. In Fällen, in denen die Stent-Anlage nicht funktioniert bzw. bestimmte Konstellationen von mehreren Herzkranzgefäßverengungen vorhanden sind, ist die Bypass-Operation zu empfehlen.
Therapie
Ein Bypass ist ein operativ angebrachtes Umgehungsgefäß, das wie eine Art Umleitung das Blut aus einer Hauptschlagader in einen Teil des Koronargefäßes, der hinter der Verengung liegt, umleitet. Als Bypässe werden körpereigene Gefäße verwendet. Hierfür gibt es drei Möglichkeiten: Heutzutage ist die Brustwandarterie (Arteria mammaria oder Arteria thoracica interna), die an der Innenseite der Brustwand, je rechts und links neben dem Brustbein, verläuft, ein häufig verwendetes Gefäß. Weiterhin besteht die Möglichkeit, eine geeignete Vene, in der Regel die Vena saphena magna, aus dem Bein zu entnehmen und als Bypassgefäß anzuschließen. Sie wird ausgehend vom Knöchel, an der Innenseite des Unter- und Oberschenkel verlaufend, je nach Menge der benötigten Bypassgefäße in entsprechender Länge entnommen. Als dritte Variante wird auch häufig eine Arterie aus dem Unterarm, die Arteria radialis (Speichenarterie) genutzt. Für jeden Patienten wird individuell entschieden, welches Gefäßmaterial das am besten geeignete ist. Dies ist abhängig von der Anzahl der benötigten Bypässe, vom Zustand des Gefäßmaterials (kann z.T. erst während der Präparation des Gefäßes beurteilt werden), von der Lage des verengten Koronargefäßes und auch vom Alter des Patienten. So wird bei Patienten unter 70 Jahren die Total-Arterielle-Myokardrevaskularisation, eine spezielle Variante der Bypass-Operation, bei der nur arterielles Material verwendet wird, angestrebt. In Studien konnte nachgewiesen werden, dass arterielle Bypassgefäße einem geringeren Verschleiß unterliegen, als der Venenbypass und somit länger offen bleiben. Um mögliche Zweit-Operationen aufgrund neuer Verengungen im höheren Alter und somit unter höherem Risiko zu vermeiden, wurde diese Operationsvariante entwickelt.